Prof. Dr.Ülgen Zeki OK*, THY Kabin Amiri Selda Durmaz’ın hayata veda etmesine sebep olan “Sıtma” hastalığını yazdı.

Her yıl çok sayıda turist endemik ülkelere yolculuk sırasında sıtmaya yakalanmakta ve 10.000 civarı ülkelerine döndüklerinde enfeksiyon tablosu ortaya çıkmaktadır. Plasmodium falciparum ile enfekte olanların % 1’i yaşamlarını yitirmektedir. Oysa bu ölümlerin önemli bir bölümü kemoprofilaksi, erken tanı ve uygun sağaltımla önlenebilir.

Sıtmadan korunmada turistlere yapılması gereken uyarı ve öneriler dört ana başlıkta toplanabilir:

1-Karşı karşıya olduğunuz riski, enfeksiyonun ana belirtilerini ve kuluçka süresini öğrenin.

2-Sivrisinekler tarafından sokulmamak için önlem alın.

3-Gerektiğinde kemoprofilaksi uygulayın.

4-Belirtiler ortaya çıkarsa erken tanı ve sağaltım olanaklarını arayın.

  1. Bilgilenme

Seyahat edilecek ülkede sıtmanın durumu, kemoprofilaksi gerekip gerekmediği, gerekiyorsa kullanılacak ilaçlar konusunda güncel bilgiler bazı internet sitelerinden sağlanabilir. Örneğin Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) http://www.int/ith/english/country.htm adresindeki sitesinden yararlanabilir. Bu adreste Temmuz 2000 tarihinde Türkiye’de sıtma konusunda verilen bilgi şöyledir: Daha çok Güney-doğu Anadolu ile Amikova ve Çukurova bölgelerinde Mayıs-Ekim ayları arasında iyi huylu (P. vivax) sıtma riski mevcuttur. Batı ve Güney-batı bölgelerinde yer alan başlıca turistik bölgelerde sıtma riski yoktur. Riskli bölgelerde önerilen profilaktik ajan klorokindir.

Dünyanın farklı bölgelerinde önerilen sıtma profilaksisi Şekil 1’de gösterilmiştir.

Şekil 1. Bölgelere göre sıtma profilaksisi

Ekran Alıntısı

 Bölge  Özellikler

Önerilen Profilaksi

A Genellikle az ve mevsimsel risk söz konusudur, bölgelerin çoğunda özellikle şehirlerde risk yoktur. P. falciparum sıtması yoktur veya klorokine direnç gelişmemiştir. Klorokin veya çok düşük risk söz konusu ise gerek yok.
B Çoğu bölgede düşük risk vardır. Tek başına klorokin P. vivax’a karşı koruyucudur. Proguanil-klorokin kombinasyonu P. falciparum’a karşı kısmi korunma sağlar ve profilaksiye rağmen enfeksiyon gelişirse hafif geçmesini sağlayabilir. Klorokin+proguanil, ikinci seçenek olarak meflokin, veya çok düşük risk söz konusu ise gerek yok.
C Afrika’da yer alan bölgenin yüksek kesimleri haricinde risk yüksektir. Asya ve Amerika’da yer alan bölgelerde risk az, Amazon bölgesinin yüksek kesimlerinde ise fazladır. Sülfadoksin-pirimetamine (FansidarÒ) direnç Asya’daki bölgede yaygın, Afrika ve Amerika’da değişkendir. İlk seçenek meflokin, Kamboçya, Myanmar, Tayland sınırlarında doksisiklin, ikinci seçenek doksisiklin, üçüncü seçenek klorokin + proguanil veya çok düşük risk söz konusu ise gerek yok.
  1. Sivrisineklerden korunma

2.1. Günbatımı ile gündoğuşu arasında örtülü olmayan deriye N,N-dietil-m-toluamid (DEET) veya dimetil ftalat gibi bir repellent sürülür. Özellikle sıcak ve nemli iklimlerde 3-4 saatte bir yeniden uygulama gerekebilir. Çocuklarda DEET yalnızca dış ortamda kullanılmalı, kapalı ortama girildiğinde deri yıkanmalı, gözüne ve ağzına sürmesini önlemek için ellere sürülmemelidir.

2.2. Mümkün olduğunca pencere ve kapıları sineklik telle örtülmüş mekanlarda durulmalıdır, kapı ve pencerelerde tel yoksa günbatımında kapatılmalıdır.

2.3. Eğer içeri sinek girmesi engellenemiyorsa uç kısımları yatağın altına kıvrılmış cibinlik kulanılmalı, içinde sivrisinek bulunmamasına dikkat edilmelidir; permetrin veya deltametrin emdirilmiş cibinliklerin güvenliği daha fazladır.

2.4. İnsektisit içeren sprey, elektrikli tablet veya sıvılar kullanılabilir.

2.5. Güneş battıktan sonra uzun kollu açık renkli koruyucu elbiseler ve pantolon giyilmelidir.

2.6. B vitamini ve ultrasonik cihazların sivrisinek sokmasını önleyici etkileri yoktur.

  1. Kemoprofilaksi

3.1.Klorokin (Aralenâ, Avloclorâ, Nivaquineâ, Resochinâ)

Klorokin, P. falciparum‘un duyarlı suşlarına ve diğer sıtma türlerine etkili baskılayıcı bir profilaktiktir. Türkiye gibi yalnızca vivax sıtmasının olduğu veya az bir alanda kalan klorokine duyarlı P. falciparum‘un bulunduğu bölgelerde kullanılır. Seyrek olarak bulantı, kusma, baş dönmesi, görmede bulanıklık ve kaşıntı yapabilir. Uzun süre kullanıldığında (örneğin 5-6 yıl boyunca haftada bir 300 mg baz) nadiren de olsa kümülatif kalıcı retinal toksisite görülebilir. İlaç ayrıca psöriasis belirtilerinin artmasına yol açabilir. Klorokin karaciğerdeki hipnozoitlerin gelişimini ve dolayısıyla vivax ve ovale sıtmasındaki relapsları engellemediğinden 6 aydan fazla bu enfeksiyonlara maruz kalan insanlara, radikal tedavi için endemik bölgeyi terk ettikten hemen sonra, primakin kürü verilmelidir.

Önerilen profilaktik klorokin dozu 5 mg/kg/hafta bazdır. Klorokinin yaygın olarak bulunan tabletleri 100 veya 150 mg baz içerir. Buna göre profilaktik doz şeması şöyledir:

    Tablet sayısı/ hafta
Ağırlık (kg) Yaş (yıl) 100 mg baz 150 mg baz
5-6 < 4 ay 0,25 0,25
7-10 4-11 ay 0,5 0,5
11-14 1-2 0,75 0,5
15-18 3-4 1 0,75
19-24 5-7 1,25 1
25-35 8-10 2 1
36-50 11-13 2,5 2
+50 +14 3 2

3.2. Proguanil (PaludrineÒ)

Proguanil P. falciparum, P. vivax ve P.ovale‘nin pre-eritrositer (karaciğer) evrelerine etkilidir. Aynı zamanda yavaş etkili kan şizontositidir. İlacın yan etkilerinde (geçici saç dökülmesi, ağız ülserleri, avuç içi ve ayak tabanlarında pullanma, hazımsızlık ve diyare) son yıllarda artış görülmesi doz artışına ve klorokin ile kombine olarak kullanımına bağlı olabilir. Önerilen profilaktik doz klorokinle birlikte olmak üzere günde 3 mg/kg’dır. 100 mg proguanil hidroklorid içeren tabletler şöyle kullanılır:

Ağırlık (kg) Yaş (yıl) Tablet sayısı /gün
5-8 < 8 ay 0,25
9-16 8ay-3 yıl 0,5
17-24 4-7 0,75
25-35 8-10 1
36-50 11-13 1,5
+50 +14 2

Bazı ülkelerde 100 mg baz klorokin + 200 mg proguanil hidroklorid içeren preparatlar (SavarineÒ) da mevuttur.

3.3. Meflokin (EloquinÒ, LariamÒ, MephaquinÒ)

Önce Güney-doğu Asya, sonraları Doğu Afrika ve Brezilya’nın Amazon bölgesinde diğer ilaçlarla profilakside güçlükler yaşanmaya başladığından meflokin kullanımı zorunlu hale gelmiştir. Meflokin insanların % 5-10’unda baş dönmesine yol açabilir. Psikoz ve konvülsiyon gibi nörolopsikiyatrik komplikasyonların insidansı düşüktür. Meflokin profilaksisi hamilelerde en azından ilk trimestirde önerilmemektedir. Meflokinin kontrolsüz kullanımından dolayı Tayland ve Kamboçya’da dirençte artış meydana gelmiştir. Nörolojik yan etkileri nedeniyle pilot, sürücü ve asker gibi dikkat gerektiren mesleklerde profilaktik olarak kullanılmasının kontrendike olduğu düşünülmektedir. İlaca hipersensitivitesi olanlarda, 15 kg’ın altındaki çocuklarda, hamilelerde, beta-bloker ve kardiyak yan etkilere yol açabilecek ilaç kullananlarda önerilmemektedir. Profilaksi dozu haftada bir 5 mg/kg şeklindedir. Preparatları genelde 250 mg, A.B.D’de 228 mg baz içerir.

Ağırlık(kg) Yaş (yıl) Tablet sayısı/hafta
< 5 <3 ay Önerilmez
5-6 3 ay 0,25
7-8 4-7 ay 0,25
9-12 8-23 ay 0,25
13-16 2-3 0,33
17-24 4-7 0,5
25-35 8-10 0,75
36-50 11-13 1
+50 +14 1

3.4. Doksisiklin (TetradoxÒ, VibramycinÒ)

Fotosensitizasyona yol açabildiğinden doksisiklin kullananlara güneşin etkili olduğu öğle saatlerinde direk güneş ışığına maruz kalmamaları, ultraviyole ışınlarının etkisini önleyen krem, şapka, uzun kollu gömlek ve pantolon kullanmaları önerilir. Gastrointestinal semptomlar ve Candida vajiniti de gelişebilir. 8 yaşın altındaki çocuklarda dişlerde kalıcı hasara yol açabilir. Tok karına (örneğin akşam yemeğinden sonra) kullanıldığında bulantı yapma olasılığı azalır. Profilaktik doz günde 1,5 mg/kg tuz şeklindedir. 100 mg tuz içeren kapsül ve tabletleri vardır. Meflokine dirençli yüksek riskli bölgelerde veya meflokin tolere edilemediğinde önerilir.

 

Ağırlık (kg) Yaş (yıl) Kapsül (tablet) sayısı/gün
< 25 < 8 Kontrendike
25-35 8-10 0,5
36-50 11-13 0,75
+50 +14 1
  1. Yedek Acil İlaç Sağaltımı

Turistlerin çoğu sıtma şüphesi doğduğunda hızla tıbbi yardım alma şansına sahipse de az bir bölümü belirtiler ortaya çıktıktan sonraki 24 saat içinde tıbbi yardım alma şansına sahip olmayabilir. Böyle durumlarda turistlere gerektiğinde kendi başlarına kullanmak üzere yanlarında sıtma ilaçları bulundurmaları önerilir ve buna yedek acil ilaç sağaltımı adı verilir. Kullanılan profilaktik ajana ve bölgelere göre yedek acil sağaltımda kullanılması önerilen ilaçlar Şekil 2’de verilmiştir. Gerektiğinde kullanılmak üzere yedek acil sağaltım önerilen kişilere hastalığın belirtileri çok iyi tanımlanmalı, önerilen ilacın hangi dozda ve nasıl kullanılacağı, olası yan etkileri, bu ilacın da etkisiz kalması durumunda ne yapılacağı konularında bilgi verilmelidir. Kişilere ayrıca yedek ilaç sağaltımının bir ilk yardım yöntemi olduğu ve mümkün olduğunca hızlı bir şekilde tıbbi yardım aramaları gerektiği anlatılmalıdır.

Şekil 2. Kemoprofilakside kullanılan ajana göre yedek acil sağaltımda ilaç seçenekleri

Profilakside kullanılan ilaç Yedek acil sağaltımda önerilen ilaç
Yok Klorokin (Bölge A)
Sülfa-pirimetamin kombinasyonu (Bölge B, ve Afrika’da sadece Sahra’nın güneyi)
15 mg/kg meflokin
Kinin
Tek başına veya proguanille kombine klorokin Sülfa-pirimetamin kombinasyonu (Bölge B, ve Afrika’da sadece Sahra’nın güneyinde bu ilaca direnç gelişmemiş ülkeler)
15 mg/kg meflokin
Kinin
Meflokin Sülfa-pirimetamin kombinasyonu (Afrika’da sadece Sahra’nın güneyinde bu ilaçlara direnç gelişmemiş ülkeler)
Kinin*
7 gün boyunca kinin+doksisiklin/tetrasiklin*
Doksisiklin 25 mg/kg meflokin
7 gün boyunca kinin+ tetrasiklin

*Bu durumda meflokin profilaksisine son kinin dozundan 7 gün sonra devam edilebilir.

Yedek acil ilaç sağaltımında kullanılacak ilaçların dozları ise şöyledir:

4.1. Klorokin

Total doz 3 gün boyunca 25 mg/kg bazdır.

 Ağırlık (kg)  Yaş (yıl) Tablet sayısı
100 mg baz 150 mg baz
1. gün 2. gün 3. gün 1. gün 2. gün 3. gün
5-6 < 4 ay 0,5 0,5 0,5 0,5 0,25 0,25
7-10 4-11 ay 1 1 0,5 0,5 0,5 0,5
11-14 1-2 1,5 1,5 0,5 1 1 0,5
15-18 3-4 2 2 0,5 1 1 1
19-24 5-7 2,5 2,5 1 1,5 1,5 1
25-35 8-10 3,5 3,5 2 2,5 2,5 1
36-50 11-13 5 5 2,5 3 3 2
+50 +14 6 6 3 4 4 2

4.2. Sülfadoksin/pirimetamin (FansidarÒ) veya Sülfalen/pirimetamin (MetakelfinÒ)

500 mg sülfadoksin veya sülfalen ile 25 mg pirimetamin içeren bu ilaçlar tek doz olarak kullanılır.

Ağırlık (kg) Yaş (yıl) Tablet sayısı
5-6 2-3 ay 0,25
7-10 4-11 ay 0,5
11-14 1-2 0,75
15-18 3-4 1
19-29 5-9 1,5
30-39 10-11 2
40-49 12-13 2,5
+50 +14 3

4.3. Meflokin

Önemli düzeyde bir meflokin direnci bulunmayan bölgelerde yoksa 15 mg/kg baz tek doz, Tayland-Kamboçya sınırı gibi dirençli bölgelerde ise 25 mg/kg baz bölünmüş doz şeklinde önerilir. Bölünmüş doz 1. gün 15 mg/kg baz, 6-24 saat sonra 10 mg/kg baz şeklinde verilir. 3 aylıktan veya 5 kg’dan küçük çocuklarda yeterli veri bulunmadığından meflokin önerilmez.

  Ağırlık (kg)   Yaş (yıl) Tablet sayısı
 Tek doz Bölünmüş doz
1. doz 2. doz
< 5 < 3 ay Önerilmez
5-6 3 ay 0,25 0,25 0,25
7-8 4-7 ay 0,5 0,5 0,25
9-12 8-23 ay 0,75 0,75 0,5
13-16 2-3 1 1 0,5
17-24 4-7 1,5 1,5 1
25-35 8-10 2 2 1,5
36-50 11-13 3 3 2
51-59 14-15 3,5 3,5 2
+60 +15 4 4 2

4.4. Kinin

Kinin tuzlarının çok farklı dozlarda tablet şekilleri bulunduğundan dozlar mg/kg baz şeklinde verilecektir. En çok kullanılan kinin tuzları hidroklorid, dihidroklorid ve sülfat şeklindedir ve sırasıyla % 82, % 82 ve % 82,6 oranında baz kinin taşırlar. Parazitin kinine duyarlı olduğu bölgelerde 7 gün boyunca günde üç kez 8 mg/kg baz , kinine yüksek düzeyde direnç bulunan bölgelerde ise 7 gün boyunca günde üç kez 8 mg/kg baz kinine doksisiklin veya tetrasiklin eklenmelidir (8 yaşın altındaki çocuklar ve hamileler hariç). Doksisiklinin 100 mg tuz taşıyan kapsül veya tabletleri ilk gün 12 saat arayla 2 tane, sonraki 6 gün 1’er tane şeklinde veya tetrasiklinin 250 mg tuz taşıyan kapsülleri 7 gün boyunca günde 4 kez kullanılır.

  1. Özel Gruplarda Korunma

5.1. Hamile Kadınlar

DSÖ hamile kadınlara özellikle klorokine dirençli falciparum sıtmasının bulunduğu yörelere gitmemelerini tavsiye etmektedir; çünkü hamilelikte sıtma ölü doğum, yenidoğan ölümü, düşük, erken doğum riskini arttırmaktadır. Yolculuk kaçınılmazsa, 2. Bölüm’de açıklanan sivrisineklerden korunmaya büyük özen gösterilmeli, birinci trimestirde klorokin direnci bulunmayan yörelerde klorokin, klorokin direnci bulunan yörelerdeyse klorokin+proguanil önerilmelidir. İkinci ve üçüncü trimestirde meflokin de kullanılabilir. Hamile kalma olasılığı olan ve meflokin profilaksisi uygulayan kadınların profilaksi bitiminden itibaren 3 ay, doksisiklin profilaksisi uygulayanlarınsa 1 hafta süre ile doğum kontrol yöntemi uygulamaları önerilir. Bununla beraber beklenmeyen bir hamilelik durumunda sıtma profilaksisi gebeliği sonlandırmak için bir endikasyon değildir.

5.2. Çocuklar

DSÖ bebeklerin ve küçük çocukların özellikle klorokine dirençli falciparum sıtmasının bulunduğu yörelere götürülmemelerini önermektedir; çünkü çocuklarda hızla ölümcül tabloların ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Yolculuk kaçınılmazsa, 2. Bölüm’de açıklanan sivrisineklerden korunmaya büyük özen gösterilmeli ve uygun profilaksi uygulanmalıdır. Çocuklarda klorokin ve proguanil güvenlidir; 3. aydan sonra meflokin de kullanılabilir. 2 ayın altında sülfa-pirimetamin grubu ilaçlar, 8 yaşın altında doksisiklin verilmemelidir.

5.3. Uzun Süreli Yolculuklar

Yolculuğun ilk 1-3 ayında yukarda anlatılan yöntemler uygulanmalı, daha sonra yerel merkezlerden öneri alınmalıdır. Uzun süreli klorokin ve proguanil kullanımında ciddi yan etki olasılığı düşüktür, ancak 5 yılın üzerinde klorokin kullanan ve daha kullanması gereken bireylerin 2’şer yıllık aralarla retinal değişiklikler açısından incelenmesi yararlıdır. Meflokinin uzun süre kullanılmasına bağlı olarak, gelişen ciddi yan etki insidansında bir artış bildirilmemiştir. Doksisiklinin uzun süreli kullanımı sonucu da ciddi bir yan etki gelişimi bildirilmemiştir.

5.4. Sık Yapılan Yolculuklar

Uçak mürettebatı gibi endemik bölgelerde sık ve kısa kalışlar gerçekleştiren kişiler daha çok yüksek riskli bölgelerde kemoprofilaksi uygulamayı yeğlerler. Bu kişiler özellikle ilaçla korunmadıklarında sivrisineklere karşı daha iyi korunmalı ve yedek acil sağaltım için uygun ilaç taşımalıdırlar.

  1. Kemoprofilakside Önerilmeyen İlaçlar

Kemoprofilakside önerilmese de dünyanın çeşitli bölgelerinde halen kullanılmakta olan ilaçlar mepakrin, kinin, pirimetamin-sülfonamid kombinasyonları (Fansidar®, Metakelfin®) ve amodiakindir. Fansidar®‘ın şiddetli deri reaksiyonlarına, kan tablosunda bozukluklara, Stevens Johnson sendromuna, amodiakinin ise sıklıkla agranülositoz ve toksik hepatite yol açmaları sonucunda, her ikisi de artık profilaktik amaçla kullanılmamaktadır (11, 61). Halofantrin ve artemisinin türevleri profilakside kullanılmamalı, çoğul-ilaç dirençli falciparum sıtmasının tedavisinde kullanılmak üzere saklanmalıdır. Buna karşın halofantrin Papua Yeni Gine’deki endemik bölgelerden dönen maden işçilerinde temas sonrası profilaksisinde denenmiş ve etkili bulunmuştur.

  1. Kemoprofilaksi Prensipleri

Kemoprofilaksiye başlamadan önce kar-zarar analizi yapılmalı ve şu noktalar her zaman akılda tutulmalıdır:

  1. Sıtmanın yaygın olduğu bazı ülkelerin turistik bölgelerinde enfeksiyon riski çok düşük olabilir. Örneğin Tayland’da sıtma insidansı yüksekken, Bangkok, Pattaya, Phuket ve Chiangmai gibi turistik bölgelerde sıtmaya pek rastlanmaz.
  2. Kemoprofilaktik ilaçların hiçbiri tam olarak etkili değildir ve hepsinin bazı toksik etkileri vardır. Kemoprofilaktik ilaç alınması her zaman enfeksiyonu engellemese de, ağır ve öldürücü sıtma riskini azaltır.
  3. Sıtmalı bir bölgede bulunan kişi bulaş alanını terk ettikten sonra ateş veya diğer hastalık belirtileri ortaya çıkarsa sıtma olasılığını düşünerek doktora başvurmalıdır.
  4. Turistler sıtmayı molalarda veya uçağın havaalanında beklemesi sırasında da alabilirler (pist sıtması). Nadiren uluslararası havaalanına yakın yerlerde yaşayan insanlarda da uçakla gelen enfekte bir sivrisinek tarafından sokularak hastalık meydana gelebilir (havaalanı sıtması).
  5. Yolcu sıtmalı bölgeye girdikten sonra tıbbi bakım ve tanıya ait olanaklardan uzaksa, 7 günden uzun süren ateş ve rahatsızlık meydana geldiğinde, alternatif veya ek kemoprofilaksi uygulanmalıdır. Hamileler, küçük çocuklar ve ilaç allerjisi olanlarda gerektiğinde yedek acil ilaç sağaltımı, kemoprofilaksiye tercih edilebilir.
  6. Profilaktik ilaçlara sıtmalı bölgeye gidiş tarihinden önce başlamak yararlı olabilir. Örneğin klorokin profilaksisine sıtmalı bölgeye girmeden 1-2 hafta önce başlanırsa daha yüksek kan seviyeleri, yani daha iyi korunma sağlanabilir. Meflokin gibi nispeten toksik ilaçlara da yolculuktan bir hafta önce başlandığında meydana çıkabilecek yan etkiler önceden görülerek diğer ilaçlara geçilebilir.
  7. Kemoprofilaktik ilaçlar sıtmalı bölgeden ayrıldıktan sonra 4 hafta daha (meflokin 2 hafta) kullanılmalıdır, çünkü birçok profilaktik ilaç pre-eritrositik karaciğer formlarına etkili değildir.
  8. Profilaktik ilaçların çoğu karaciğerdeki P. vivax ve P. ovale hipnozoitlerinin gelişimini engellemezler. Bu nedenle bu enfeksiyonlara uzun süre maruz kalınlara (örneğin 6 ay) primakin ile radikal sağaltım uygulanması yararlıdır.

*Prof. Dr.Ülgen Zeki OK Kimdir?

15.04.1963 tarihinde Ayvalık’ta doğdu. İlköğrenimimi Ayvalık İstiklal İlkokulu’nda, ortaöğrenimimi Bornova Anadolu Lisesi’nde tamamladıktan sonra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1986 yılında mezun oldu. Mecburi hizmet ve askerlik görevlerinin ardından 1990 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı’nda başladığım doktora çalışmasını 1995 yılında tamamlayarak Bilim Doktoru unvanını aldı. Aynı yıl Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’nda Yardımcı Doçent olarak çalışmaya başladı ve 1996 yılında “Doçent”, 2001 yılında “Profesör” unvanlarını kazandı. Aynı üniversitede Mikrobiyoloji ve Parazitoloji Anabilim Dallarındaki öğretim üyeliğinin yanında Üniversite Hastanesi Başhekim Yardımcılığı, Mediko-Sosyal Başhekimliği, Tıp Fakültesi Dekan Yardımcılığı, Beden Eğitimi ve Spor Yüksekokulu Müdürlüğü, İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dekan Vekilliği ve Rektör Yardımcılığı gibi görevlerde bulundu. Prof. Dr.Ülgen Zeki OK evli ve iki çocuk babasıdır.

Facebook ile Yorum Yapın

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.