İsminde taşıdığı sebep ve akıl anlamlarına uygun olarak emniyet anlayışının gelişimine sağladığı katkılar takdir ve teşekkürleri fazlasıyla hakeden James Reason’a veda…
5 Şubat 2025 tarihinde, insan faktörleri ve havacılık emniyeti çalışmalarında en etkili isimlerden biri olan İngiliz psikolog Dr. James Reason vefat etti. Araştırmaları, havacılık endüstrisinin insan hatası ve risk yönetimine yaklaşımını derinden etkilemiş ve kazalarda insan faktörlerini anlamanın önemini vurgulamıştır.
James T. Reason (1 Mayıs 1938 – 5 Şubat 2025). 1962 yılında mezun olduğu ve 1977 yılından 2001 yılına kadar kadrolu profesör olarak görev yaptığı Manchester Üniversitesi’nde psikoloji profesörüydü. Dalgınlık, havacılıkta insan faktörleri, bakım hataları ve örgütsel kazalar için risk yönetimi gibi konuları da içeren insan hataları üzerine kitaplar yazdı. 2003 yılında Aberdeen Üniversitesi tarafından kendisine fahri doktora unvanı verildi. British Academy, British Psychological Society, Royal Aeronautical Society ve Royal College of General Practitioners üyesiydi. Sağlık hizmetlerindeki risklerin azaltılmasına yönelik hizmetlerinden dolayı 2003 yılında CBE (Commander of the Most Excellent Order of the British Empire) unvanı almıştır. 2011 yılında Emniyet ve Güvenilirlik Derneği’nin onursal üyesi seçilmiştir.
Çığır açan 1990 tarihli Human Error (İnsan Hatası) adlı kitabında Reason, karmaşık bir sosyo-teknik sistemde birden fazla savunma katmanı başarısız olduğunda insan hatalarının nasıl yıkıcı olaylara yol açabileceğini gösteren kazaların nedenselliğini ortaya koyan İsviçre Peyniri Modeli’ni tanıttı.
Kazaların ancak birden fazla bariyerin başarısız olması durumunda meydana geleceği ve böylece başlatıcı bir nedenden insanlara, varlıklara, çevreye vb. zarar vermek gibi nihai, istenmeyen sonuçlara kadar bir yol oluşturacağı fikrine dayanan kazaların tanımlanması için kavramsal bir çerçeve olan İsviçre peyniri modeli tüm sektörlerde kullanılır olmuştur.
Bu model havacılık emniyetinin temel taşlarından biri haline gelmiş ve kurumların, kuruluşların ve şirketlerin önemli ölçüde daha emniyetli operasyonlar ve sistemler geliştirmesini sağlamıştır. Havacılığın ötesinde, etkisi sağlık, petrol ve gaz endüstrileri gibi sektörlere de yayıldı.
Havacılıkta İnsan Faktörlerinin Rolü
İnsan Faktörleri (İF), Reason’ın havacılık sektörünü önemli ölçüde şekillendiren çalışmalarının temel direğiydi. İnsan hatalarının münferit olaylar olarak değil, operatörler ve teknolojik sistemler arasındaki etkileşimin yansımaları olarak görülmesi gerektiğini vurgulamıştır. Dahası, hataların asla tamamen ortadan kaldırılamayacağını vurguladı.
Çalışmaları, havacılık emniyetinin büyük ölçüde pilotlar, mürettebat üyeleri, hava trafik kontrolörleri ve tüm operasyonel ortam arasındaki ilişkiye bağlı olduğunu ortaya koymaya yardımcı oldu. Sonuç olarak, kokpitte ve daha geniş havacılık sisteminde iletişim, karar verme, kaynak yönetimi ve liderliği geliştirmeye odaklanan bir metodoloji olan Mürettebat Kaynak Yönetimi (CRM) tanıtıldı. CRM’in uygulanması arızaların ve hataların etkisini azaltmış, sistem verimliliğini ve mürettebat performansını artırmıştır.
CRM’in yanı sıra Reason, pilotların uçuş operasyonları sırasında tehditleri ve hataları gerçek zamanlı olarak belirlemelerine ve azaltmalarına yardımcı olan bir yaklaşım olan Tehdit ve Hata Yönetimi’nin (TEM) geliştirilmesine katkıda bulundu. TEM, ekiplerin uçuş emniyetini tehlikeye atmadan önce potansiyel riskleri öngörmelerini, tanımalarını ve yönetmelerini sağlar. Bu yöntem sürekli durum farkındalığı (SA) gerektirir ve uçuş ekiplerinin operasyonel ortamları üzerinde etkili kontrol sağlamalarına olanak tanır. Ayrıca TEM, aktif hatalar (anlık arızalar) ile gizli hataları (zaman içinde birikerek tespit edilmediğinde kritik sonuçlara yol açabilecek gizli kusurlar) birbirinden ayırır.
Emniyet Sistemlerinin Geliştirilmesine Katkılar;
Reason’ın havacılık alanındaki en önemli katkılarından biri de Emniyet Yönetim Sistemlerinin (SMS) geliştirilmesindeki etkisidir. Bu sistemler, havacılık operasyonlarının tüm aşamalarında risk tanımlama, değerlendirme, kontrol ve azaltmaya olanak tanıyarak kurumsal emniyetin yönetilmesi için kapsamlı bir çerçeve sağlar. Risk Yönetimi ve Tehlike Tanımlama temeline dayanan SMS, kuruluşlar genelinde güçlü bir emniyet kültürünü teşvik eder. Reason’ın teorileri SMS ilkeleriyle yakından uyumludur ve olaylara veya kazalara yol açmadan önce proaktif risk müdahalelerine duyulan ihtiyacı vurgular.
Reason ayrıca proaktif emniyet ilkelerini, Kök Neden Analizini ve Organizasyonel Değişim Yönetimini entegre eden bir disiplin olan Operasyonel Emniyet Yönetiminin şekillenmesinde de önemli bir rol oynamıştır. Operasyonel Emniyet Yönetimi , emniyeti sürekli ve dinamik bir sürece dönüştürmeyi amaçlamaktadır. Dolayısıyla sadece olay düzeltmeye değil, geri bildirim, sürekli eğitim ve emniyet denetimleri yoluyla sürekli iyileştirmeye odaklanmaktadır. Havayolları, ortaya çıkan risklere uyum sağlayabilen esnek ve dayanıklı sistemler oluşturmak için Reason’ın metodolojilerini benimsemiştir. Bu yaklaşımın temel araçları arasında, yüksek operasyonel emniyet standartlarının korunmasına yardımcı olan Emniyet Olayı Analizi (SEA) ve Gizli Gönüllü Raporlama yer almaktadır.
Reason ayrıca 1997 tarihli Managing the Risks of Organizational Accidents adlı kitabında ilk tam gelişmiş Adil Kültür teorisini tanımlamıştır. Reason’nun Adil Kültür yaklaşımı Emniyet Yönetim Sisteminin en önemli unsurlarından biri olmuştur.
Bilhassa Havacılık sektöründe yapılan Kongre, konferans, çalıştay, seminer gibi tüm uluslararası etkinliklerin aranan insanı James Reason’u saygı, sevgiyle anıyor, emniyete yaptığı paha biçilmez katkılar için kendisine şükranlarımızı sunuyoruz.
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot (E)
Kaza Araştırma Uzmanı
