ET302 Ara Raporu’ MAX Uçuş Kontrol Sistemini işaret etmekte ama analiz içermiyor…

Etiyopya Ulaştırma Bakanlığı’nın Ethiopian Airlines Flight 302’nin (ET302) kazasıyla ilgili ara raporu, daha önceki MAX kazasında yer alan yeni tasarım B737 MAX Uçuş Kontrol yazılımına ilişkin yetersiz pilot eğitiminin oynadığı role odaklanıyor.

ET302 kazasının yıl dönümünden bir gün önce 9 Mart’ta yayınlanan 136 sayfalık rapor hiçbir analiz içermiyor. Analizin devam ettiği ve nihai rapora dahil edileceği belirtildi.

Raporda yer alan Altı öneri, Ekim 2018’de ilk ölümlü Lion Air Flight 610’un (JT610) MAX kazası sonrasında yayınlanan Kaza raporunda ve ABD NTSB ve birkaç komisyon tarafından yapılan çalışmalarda yeralan değerlendirmeleri vurgulamaktadır.

Raporda MCAS’ın hatalı hücum açısı(AOA) verileri ile kumanda vererek kazaya neden olduğu üzerinde durulmaktadır. Pilotlar için şeffaf olacak şekilde tasarlanan sistem, MAX eğitim veya uçuş dökümanlarına dahil edilmedi, bu yüzden pilotların MCAS hakkında hiçbir fikri yoktu. Boeing, MCAS ile ilgili bu arızanın “Runaway Stabiliser” olarak kabul edilebileceğini ve herhangi bir pilotun saniyeler içinde yönetebileceğini varsaydı. Bu varsayım Boeing’in pilotların özel eğitim veya bilgiye ihtiyaç duymadığı sonucuna varmasına neden oldu.

Raporun bulgularından bir diğeri, “Üretici tarafından sağlanan B737NG ile B737 MAX arasındaki fark eğitiminin yetersiz” olmasıdır.

MCAS’ın varlığı JT610 kazasından sonra yaygın olarak biliniyordu. Boeing ve FAA, Kasım 2018’in başlarında sistemin işlev ve arıza modlarını açıklayan acil bir uçuşa elverişlilik direktifi yayınlamak için bir araya geldi. Boeing, MCAS’a özel olarak atıfta bulunan bilgilendirmeyi havayolu işletmesi mesajı (AOM) olarak ilk kez çoğu pilota tanıttı.

FAA yönergesi ve Boeing mesajı JT610 ve ET302 kazaları arasındaki iki önemli farktır. Lion Air ekibinin MCAS’ın var olduğu hakkında hiçbir fikri yoktu, ancak ET302 ekibi bu bilgiye sahipti. Bakanlığın raporu, havayolu şirketinin direktifin yayınlandığı gün MAX uçuş dökümanlarını revize ettiğini doğruladı. Rapor, Etiyopya’nın mürettebatına MCAS hakkında ek bilgi verilip verilmediği hakkında ayrıntılı bilgi vermiyor.

ET302 mürettebatı, MCAS aktivasyonuna tepkilerine karşı baş yukarı kumanda verdiler, elektriki trim anahtarını kullandılar. Ancak tüm müdahelelere rağmen hatalı AOA verileri MCAS’ı tetiklemeye devam etti. İki MCAS aktivasyonundan sonra, mürettebat, MCAS’ı devre dışı bırakan “stabiliser trim

“cut-out” anahtarını devreye koydular, pilotlara baş durumunu kontrol edebilecek sadece elle çalıştırılan trim tekerleği kaldı.

Runaway stabiliser meydana geldiğinde oluşan aerodinamik kuvvetler, trim tekerleğinin hareket etmesini neredeyse imkansız hale getirebilir. Pilotlardan biri kontrolsüz burun aşağı durumunu düzeltmek için geri kumanda verdiğinde yatay stabiliserin bir parçası olan elevatör üzerindeki kuvvet artar. Bu da, stabiliserin hareketini zorlaştırır. Hava hızı arttıkça burun aşağı yönlü durumun düzeltilmesi daha da zorlaşacaktır. ET302 mürettebatının karşılaştığı durum bu oldu.

Mürettebat stabiliseri manuel olarak ayarlamaya çalıştığında, yanlış trim 2.5 derece idi. Uçağın hava hızı 340 kts olup motor güçleri % 94 N1 kalkış gücüne ayarlanmış ve tüm olay süresince hiç değişmemişti.

Raporda, “ikinci pilot trim tekerleğini manuel olarak hareket ettirmeye çalıştığında, uçak üreticisi hesaplamasına göre 42-53 lb. arasında bir kuvvet gerekiyordu” dedi. Araştırma uzmanları, ET302 ekibinin hatalı 2.5 dereceyi düzeltmek için trim tekerleğinde 40 dönüşe ihtiyaç duyacağını belirlediler. Araştırmanın bir parçası olarak yapılan simülatör testlerinde, hava hızı ve yanlış trim miktarı arttıkça tekerleği döndürme zorluğunun arttığı tespit edildi. Araştırma uzmanları raporda, trim tekerleğinin 220 kts’dan yüksek hava hızlarında ve 2.5 derecelik hatalı trim değerlerinde “hareketsiz” olduğu sonucuna vardı.

Trim tekerleğine kumanda edemeyen ET302 ekibi, stabiliser motorunu tekrar açarak MCAS’ın (hala hatalı AOA verileri etki etmektedir) yeniden etkinleştirilmesini sağladı. ET302 tırmanabildi, ancak MCAS’ın aşağıya doğru kumanda girdilerine karşı koyamadı ve bu da ölümcül dalışa yol açtı.

Bakanlığın raporu, hatalı AOA verilerinin ölümcül kaza sürecini başlattığını açıklıyor çünkü MAX’in uçuş kontrol bilgisayarı yazılımı, uçağın burnunun çok yüksek olduğunu tespit etti. Bu MCAS’ı ve burun aşağı stabiliser hareket serisini aktive etti. JT610 AOA sensörünün hatalı veri üretmesine bir tedarikçinin yanlış kalibrasyonu neden olmuştur. Etiyopya raporu, ET302’nin AOA kanatçıklarının neden başarısız olduğuna da ışık tutmadığı gibi ele geçirilen enkaz arasında yer almıyor. Rapor, MCAS aktivasyonlarını yönetmeyle doğrudan ilgili olmayan uçuş ekibi eylemleri hakkında hiçbir fikir vermemektedir.

MCAS aktivasyonuna bağlantılı ET302 kazası, MAX filosunun küresel olarak uçuşunun durdurulmasına (ki hala devam ediyor) yol açarken Boeing, MCAS mantığındaki revizyonlar da dahil olmak üzere birçok sorunu ele aldı. Sisteme ikinci bir AOA’nın veri beslemesini eklenmesi, tüm MAX’larda AOA veri varyasyonlarını detaylandıran bir uyarının etkin olmasının sağlanması ve tüm MAX pilotları için simülatör eğitimlerinin eklenmesi de dahil olmak üzere bakanlık raporu tarafından yapılan öneriler Boeing’in dikkatine sunulmuştur..

Boeing’in MAX için uygulanacak değişiklikler, manuel trim tekerleği senaryolarına odaklanan eğitim modüllerini de içerecek.

Etiyopya Ulaştırma Bakanlığı tarafından yayınlanan kaza ara raporu kaza sonrası süreçlerde çok karşılaşılan bir durum değildir. Yukarıdaki bilgilerden de görüldüğü gibi değinilen konuların hemen tamamı Lion Air kazası son raporunda yer almıştı. Son raporda ilk kaza sonrasında Max uçuşlarının niçin durdurulmadığı da sorgulanacak gibi görünmektedir. İkinci kazadan tam bir sene geçmiş olmasına rağmen süreç hala tamamlanamamış ve Max uçakları hizmete verilememiştir. Buradan çıkan en önemli sonuç, tasarımda yapılan hatalar bir teknik bülten yayınlanması ve dökümanlarda MCAS bilgilerine yer verilmesi ile çözümlenebilecek kadar basit ve kolay değildir.

Başta Üretici işletme Boeing, ilgili tüm Otorite ve tarafların uzlaşısıyla eksikliklerin tamamlanması ve yanlış yazılımların düzeltilerek Max uçaklarının emniyetle hizmete verilmesi tüm sektörün beklentisidir.

Emniyetli Uçuşlar Dileriz

Eyup Turşucu

Kaptan Pilot (E)

Kaza Araştırma Uzmanı

 

Facebook ile Yorum Yapın

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.