Temsili Fotoğraf

 

23 Aralık 2017 günü yerel saatle 21:07’de Hong Kong Uluslararası Havalimanı’nda 07 sağ (RWY07R) Pistindeki Hong Kong Airlines’ın Airbus A330 uçağına Hava Trafik Kontrolü (ATC) tarafından kalkış izni verilmesini takiben ciddi bir olay meydana geldi. A330 kalkış koşusuna başladığında Cathay Pacific Airways’in B747’si kule talimatına uygun olarak aynı pisti diğer ucundan pisti katediyordu. Durumu fark eden B747 uçuş ekibi, hemen kuleye hala pisti geçmekte olduklarını bildirdi. Bunun üzerine kule A330’a kalkıştan vazgeçme talimatı verdi. A330 200m ilerledikten sonra durdu.

A330 tam olarak durduğunda İki uçak arasındaki mesafe 3.000m’den fazlaydı. Her iki uçakta da herhangi bir hasar meydana gelmediği gibi herhangi bir yaralanma söz konusu olmadı. B747 07 sağ pistini geçerek kargo apronuna devam etti. A330 ise pisti terk etti, kalkış sırasına yeniden katıldı ve ardından aynı pistten 21:14’te kalkışını gerçekleştirdi.

Bu olayda B747 ekibinin konuşmaları aktif bir biçimde dinleyip kuleyi anında uyarması takdir edilmesi gereken bir olgudur.

Hong Kong Sivil Havacılık Kurumu (CAD – Civil Aviation Department) olayla ilgili soruşturma başlattı ve 4 Ocak 2018’de olayın ciddi olarak değerlendirildiğini bildirdi. Olaya ilişkin ön rapor 25 Ocak 2018’de, nihai rapor da 29 Haziran 2022’de yayınlandı.

Nedenler

– B747 henüz pisti katederken A330’a kalkış izni verildi. A330 talimat verildiği şekilde kalkış rulesine başladı ciddi olay yaşandı.

– Uygunsuz talimat, dikkatin dağılmasının neden olduğu durum farkındalığının anlık olarak kaybolmasının sonucuydu.

Etkenler

– A333’e kalkış izni verilmeden önce yetersiz izleme

– B748F’nin pist geçişi sırasında stop barların kullanılmaması

HEMEN UYGULANAN EMNİYET EYLEMLERİ

(AAIA’nın bir soruşturma sırasında emniyet sorunlarını tespit edip etmemesine bakılmaksızın, ilgili kuruluşlar emniyet risklerini azaltmak için proaktif olarak emniyet eylemini başlatabilir).

AAIA’ya, pist operasyonel emniyetini artırmak amacıyla olaydan hemen sonra alınmış olan aşağıdaki proaktif emniyet eylemleri hakkında CAD tarafından bilgi verilmiştir:

Hava Hareketleri Güney Kontrolörünün, başka bir uçak aynı pistte taksi yaparken, sıraya girme ve kalkış izni bekleyen bir kalkış uçağına trafik bilgilerini iletmesi için yeni bir telsiz telefon gerekliliği getirildi. Amaç, ilgili uçuş ekibinin durumsal farkındalığını artırmaktı.

Bu olaydan önceki sekiz ay içinde pist geçiş operasyonlarına ilişkin talimatlar konsolide edilerek, güncellenmiş operasyonel prosedür değişikliklerini içeren Havaalanı disiplininin tüm operasyonel personeline yönelik bir iç talimat yayınlandı.

İYİLEŞTİRİCİ VE DÜZELTİCİ EMNİYET ÖNERİLERİ

Emniyet önerisi 05-2022

Hava Seyrüsefer Hizmet Sağlayıcısının, hava trafik kontrolörleri için izleme ve/veya izleme teknikleri konusundaki başlangıç eğitiminin yeterliliğini ve etkinliğini değerlendirmesi ve kontrolörlerin tekrarlayan izleme eğitiminden geçmesi gerekliliğini dikkate alması tavsiye edilir.

Emniyet Önerisi Sahibi: Hong Kong Sivil Havacılık Departmanı

Emniyet önerisi 06-2022

Hava Seyrüsefer Hizmet Sağlayıcısının ‘Pist Engellendi’ şerit prosedürünün uygulamasını gözden geçirmesi ve prosedüre uygunluğunu sağlamak için gerekli önlemleri alması tavsiye edilir. Bu bağlamda, Hava Seyrüsefer Hizmet Sağlayıcısının, yeni uygulamaya konulan standart işletim prosedürlerine uygunluğu sağlamak için benzer önlemleri almayı düşünmesi de tavsiye edilir.

Emniyet Önerisi Sahibi: Hong Kong Sivil Havacılık Departmanı

Emniyet önerisi 07-2022

Hava Seyrüsefer Hizmet Sağlayıcısının, Kule Elektronik Uçuş Şerit Sisteminin kalkış / iniş düğmesi işlevinin geçici olarak devre dışı bırakılmasını gözden geçirmesi ve işlevi desteklemek için diğer iyileştirme önlemlerini araştırması önerilir.

Emniyet Önerisi Sahibi: Hong Kong Sivil Havacılık Departmanı

Emniyet önerisi 08-2022

Hava Seyrüsefer Hizmet Sağlayıcısının tüm operasyonel sesli alarmların işlevini ve/veya durumunu düzenli olarak gözden geçirmesi ve operasyonel personelin dikkatini bu tür periyodik gözden geçirmelerin sonuçlarına çekmesi tavsiye edilir.

Emniyet Önerisi Sahibi: Hong Kong Sivil Havacılık Departmanı

Yaşanan olayda herhangi bir kayıp olmaması olayın ciddiyetini asla azaltmamaktadır. Asla unutulmamalıdır ki dünyanın en üzücü havacılık kazası pist üzerindeki iki uçağın çarpışması sonucu 27 Mart 1977 günü Tenerife Havalimanında yaşanmış ve toplam 583 kişi yaşamını yitirmiştir. Aynı şekilde hemen her yıl birkaç kez pistte uçak varken inişe veya kalkışa serbest kılınma olayı yaşanmaktadır.

İnsanın olduğu çevrimde olası hataların önlenebilmesi için tüm tarafların konuşmaları ve talimatları dikkatli bir şekilde dinlemeleri ve gerektiğinde ilgili tarafları uyarmaları emniyeti arttıracaktır.

 

Emniyetli Uçuşlar Dileğiyle

 

Eyup Turşucu

Kaptan Pilot(E)

Kaza Araştırma Uzmanı

Facebook ile Yorum Yapın

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.