19 Haziran 2024’te Sevilla’dan İrlanda – Cork’a kalkış yapan bir Ryanair Boeing 737-800, fırtınanın ortasında yanlışlıkla piste giren bir RAM Express ATR72 ile çarpışmaktan kıl payı kurtuldu. İspanyol soruşturma raporuna göre, iki uçak birbirini sadece yaklaşık on beş metre yükseklik farkıyla ıskaladı; 737 ise o sırada 320 km/h’nin üzerinde bir hıza ulaşmıştı.
Sevilla’daki 27 numaralı pistte neredeyse çarpışma yaşandı.
İspanya Sivil Havacılık Kaza ve Olay Araştırma Komisyonu (CIAIAC) tarafından yayınlanan rapora göre, Ryanair’e ait Boeing 737-800 tipi (kayıt numarası EI-DYC) uçakla Cork’a doğru normal bir kalkış yapan FR3262 sefer sayılı uçak, Sevilla Havalimanı’ndaki 27 numaralı pistten kalkış yaparken, aynı anda 48 yolcusu bulunan ve RAM Express (Royal Air Maroc) tarafından işletilen CN-COE kayıt numaralı ATR72-600 tipi uçak da taksi sırasında meydana gelen bir hata sonucu aynı piste yanlışlıkla giriş yapmıştı.
CIAIAC’ın bildirdiğine göre, 737 tipi uçak, yerel saatle öğleden sonra kısa bir süre sonra, ATR tipi uçağın sadece 15 metre (50 feet) üzerinden 174 knot (yaklaşık 322 km/sa) hızla geçti. Bu aşırı yakınlığa rağmen, her iki uçakta da herhangi bir hasar veya yaralanma bildirilmedi.
Şiddetli yağmurda yapılan bir sürüş hatası.
Araştırmacılar, olayın temel nedenini ATR mürettebatının taksi prosedürlerini doğru uygulamamasına bağlıyor. Rapora göre, RAM Express pilotları dış sıcaklık 18°C iken “buzlanma” uyarısı aldılar ve bu da onların yanlış bir okuma olarak algıladıkları şeyi analiz etmek için kısa bir süre kokpite odaklanmalarına yol açtı.
Bu sırada ATR uçağı düz ilerlemeye devam etti ve planlandığı gibi sola dönmek yerine, pist çıkışları için ayrılmış ve doğrudan 27 numaralı piste çıkan “Giriş Yok” işaretli taksi yoluna girdi. Raporda, mürettebatın “taksi aşamasına yeterince odaklanmadığı” ve “hak ettiği önemi vermediği, ” ayrıca yerdeki çevresine ilişkin “yeterli durumsal farkındalığa” sahip olmadığı vurgulanıyor.
Görüş mesafesinin düşük olması, işaretlerin zar zor görünmesi ve yetersiz aydınlatma.
Olay anında Sevilla havaalanında şiddetli yağmur eşliğinde bir fırtına yaşanıyordu ve pistteki görüş mesafesi yaklaşık 3 km’ye düşmüştü. Bu koşullar altında, ıslak ve ışıksız “Giriş Yok” yer işaretlerinin ATR mürettebatı tarafından ayırt edilmesi zor olabilirdi.
CIAIAC raporu ayrıca havaalanının altyapısı ve operasyonlarıyla ilgili katkıda bulunan faktörlere de işaret ediyor: hızla kötüleşen görüş mesafesine uygun olmayan bir aydınlatma düzeni, bazı yönlendirme işaretlerinin ve taksi yolu bilgilerinin eksikliği ve hava durumu raporunun alınmasındaki gecikme nedeniyle aydınlatma düzeninin güncellenmesindeki gecikme. Araştırmacılar, taksi yolu ışıklarının etkinleştirilmesinin “RAM Express ekibinin taksi yolunu pistten daha net bir şekilde ayırt etmesine muhtemelen yardımcı olacağını” düşünüyor.
Hava trafik kontrolü hazırlıksız yakalandı.
Soruşturma ayrıca Sevilla hava trafik kontrolünün rolünü de inceliyor. ATR tipi uçak, bir kontrolörün ihlali tespit edip RAM Express uçağına durma emri vermesinden önce 1 dakika 2 saniye boyunca yanlış bölgede taksi yaptı. CIAIAC, bir kontrolörün ATR’ye bekleme noktasına kadar eksik taksi izni verdiğini ve “muhtemelen” mürettebatın havaalanı düzenine yeterince aşina olduğunu varsaydığını belirtiyor.
Kontrolör daha sonra ATR’ye pozisyonunu koruması talimatını verdi; oysa Ryanair 737, kalkış sırasında durmanın artık güvenli olmadığı noktayı çoktan geçmişti. Raporda, kontrolörün o anki iş yükünün ağır olmadığı, ancak ATR pilotlarının eksik kalkış izni okumasını düzeltmekten ziyade Ryanair’in kalkışını yönetmeye daha fazla odaklandığı belirtiliyor. Ayrıca, ATR’nin pist kenarına ulaşmasını önlemek için yeterince erken bir durma talimatı verilmemesi de katkıda bulunan faktörler arasında yer alıyor.
737 kalkışına devam ederken, ATR park alanına geri döndü; olay “pist ihlali” olarak sınıflandırıldı.
Boeing 737-800 kalkışına devam etti, pistteki ATR uçağının üzerinden uçtu ve daha sonra herhangi bir olay yaşanmadan Cork’a doğru ilerledi ve normal bir şekilde iniş yaptı. Daha sonra Ryanair mürettebatı, manevra sırasında pistte diğer uçağı hiç görmediklerini belirtti. ATR mürettebatı ise teknik sorunları gerekçe göstererek park pozisyonuna geri dönme izni istedi ve yaklaşık bir saat sonra tekrar kalkış yaptı, bu sefer doğru taksi yolunu izleyerek ve daha sonra herhangi bir olay yaşanmadan Kazablanka’ya doğru yolculuğuna devam etti. Raporda, Ryanair uçuşunun 35 yaşındaki kaptanının altı yıldır Cork-Sevilla rotasında “daha önce herhangi bir olay yaşanmadan” uçtuğu belirtiliyor.
Sevilla olayı, bir uçağın veya aracın aktif bir piste izinsiz girmesi anlamına gelen “pist ihlali” olarak sınıflandırılmıştır. Bu tür olaylar, özellikle ICAO, EASA ve Eurocontrol gibi uluslararası otoritelerin dikkatini çekmekte olup, bu kuruluşlar mürettebat eğitimi, standartlaştırılmış terminoloji ve geliştirilmiş yer işaretlemelerini vurgulayan Küresel Pist İhlali Önleme Eylem Planı (GAPPRI) geliştirmiştir.
Güvenlik önerileri ve halihazırda alınan önlemler
CIAIAC, soruşturmasının ardından Sevilla Havalimanı işletmecisine ve hava seyrüsefer hizmet sağlayıcısına, yer işaretleri ve kontrolör eğitimine odaklanan iki güvenlik tavsiyesi yayınladı. Bu tavsiyeler arasında yönlendirme işaretlerinin ve işaretlemelerinin okunabilirliğinin iyileştirilmesi ve hava koşulları kötüleştiğinde pist ve taksi yollarının aydınlatma konfigürasyonunun daha hızlı bir şekilde uyarlanması yer alıyor. Rapor ayrıca, RAM Express’in pist ihlali önleme konusunda mürettebat eğitimine ilişkin çeşitli güvenlik önlemlerini zaten uygulamaya koyduğunu ve müfettişlerin bunları “yeterli” bulduğunu vurguluyor.
