Uçuş geçmişi
Rapora göre, uçak günün erken saatlerinde Auckland ile Sidney’deki Kingsford Smith Uluslararası Havalimanı arasındaki uçuşunu herhangi bir aksaklık bildirilmeden tamamlamıştı.
Uçuşuna hazırlanırken, kaptan pilot koltuğunda istemsiz bir ileri doğru hareket hissettiğini bildirdi. Koltuğun sağ tarafında bulunan düğmeleri kontrol etti ve normal şekilde çalıştıklarını gördü; bu nedenle olayı uçuş günlüğüne kaydetmemeyi tercih etti.
Raporda, o dönemde kol tipi şalterin ve koltuk mekanizmasının koruyucu kapağının durumunun kontrol edilmediği vurgulanıyor.
Dönüş uçuşu sırasında, ikinci pilot uçuşun tüm etabında komuta pilotu olarak görev yaptı, otomatik pilot devreye alındı ve uçak herhangi bir anormallik olmaksızın 410 seyir seviyesinde stabilize edildi.
Olaydan birkaç dakika önce, baş kabin görevlisi kaptanla prosedürleri koordine etmek için kokpite girdi. Ardından, başka bir mürettebat üyesi uçuş içi servis tepsilerini toplamak için kokpite girdi. O anda, kaptan koltuğu kumandasının koruyucu kapağına istem dışı bir temas oldu.
Yapılan incelemeye göre, koruyucu kapak anormal bir konumdaydı çünkü anahtarın iç bileşeni yapısından ayrılmış ve işlevini kaybetmişti. Bu nedenle, kapağa uygulanan herhangi bir basınç, koltuğun hareket mekanizmasını harekete geçirebiliyordu.
Koltuk aniden öne doğru hareket ettiğinde, kaptan sağa dönük bir şekilde oturmuş, kabin amiriyle konuşuyor ve sol bacağını sağ bacağının üzerine atmıştı. Beklenmedik hareket onu bir an için sersemletti ve bacakları uçağın kumanda koluna sıkıştı, sol dizi kumanda çubuğunun üzerindeydi.
Kaptan koltuğuna uygulanan kademeli basınç, otomatik pilot sisteminin izin verdiği sınırları aştı ve sistem istemeden devre dışı kaldı. Otomatik pilotun devre dışı kalmasıyla uçak ani ve istem dışı bir şekilde alçalmaya başladı ve bu da anlık kontrol kaybına yol açtı.
Uçağa müdahale
İkinci pilot, kaptan pilotla net ve hızlı bir iletişim kurarak gerekli kararları aldı ve otomatik sistemler de dahil olmak üzere mevcut kaynakları kullanarak uçağın kontrolünü yeniden sağladı ve uçuş pozisyonunu stabilize etti.
Aynı anda, kaptan koltuğunun güç kaynağını kesti ve böylece kaptan bacaklarını kumanda kolundan çekip kumandalar üzerindeki baskıyı azaltabildi.
Denge sağlandıktan sonra, mürettebat otomatik pilotu yeniden bağladı, kaybedilen irtifayı geri kazandı ve planlandığı gibi Auckland’a doğru seyrüseferine devam etti.
Nihai raporun sonuçları
DGAC, kazanın muhtemel nedeninin, pilotun koltuğunun kontrolsüz bir şekilde ileri hareket etmesi sonucu pilotun vücudunun kumanda kolundaki kuvvet sensörüne uyguladığı basınçtan kaynaklanan ani ve istemsiz iniş olduğu sonucuna vardı. Bu basınç, otomatik pilotun sınırlarını aşarak, istem dışı devre dışı kalmasına ve uçuş kontrolünün anlık olarak kaybedilmesine yol açtı.
Belirlenen katkıda bulunan faktörler arasında şunlar yer alıyor.
– Kabin görevlisi tarafından, mekanizmanın iç parçalarından birinin yerinden çıkması nedeniyle koltuk değiştirme düğmesinin yanlışlıkla aktif hale getirilmesi.
– Pilotun koltuğun değiştirildiği anda bacaklarını çaprazlayıp kumanda koluna yaslamış pozisyonu, otopilot sensörü üzerindeki basıncı artırdı.
– Kontrolsüz koltuk kaymasının etkilerine ilişkin önceden deneyim eksikliği, komutanın yerdeki ilk olayı kaydetmeme kararını etkilemiş olabilir.
– Koltuk değiştirme mekanizması bileşenlerinin tasarımında, çalışmasında, işlevselliğinde ve üretim malzemelerinde kusurlar.
