11 Mart 2018 günü Dubai Sharjah Havalimanından İstanbul Atatürk Havalimanı uçuşu esnasında İran hava sahasında yaşanan kazaya ilişkin Nihai Rapor İran İslam Cumhuriyeti Uçak Kaza Araştırma Kurulu tarafından yayımlanmıştır. Kaza Raporu Pdf formatında ek’te sunulmuştur.

SHJ-IST uçuşunu yapan Challenger 604 uçağı İran hava sahasında FL360’da iken FL380’a tırmanma ister ve onay alır. FL379’a ulaştıktan çok kısa bir süre sonra uçak arka arkaya stall’a girer ve seviye kaybetmeye başlar. Bu arada pilot frekanstan uçakta arıza olduğunu ve FL370’a alçaldıklarını belirterek onay beklemeksizin alçalmaya başlanır. O ana kadar kalkıştan itibaren uçuş problemsiz devam etmiştir. ATCO FL370’a alçalma izni verir. Radar ekranındaki görüntüye göre FL360’da 390kts olan sürat FL379’da 316kts’ye düşmüştür. Alçalma esnasında pilot FL340’a kadar alçalmaya devam edeceklerini belirtir. Bu aşamada radarda görünen sürat 288kts’ye düşmüştür. Uçak FL340’da da tutunamaz. Durumu fark eden ATCO ekibe hangi seviyeye inmek istediklerini sorar. Pilotun yanıtının anlaşılmaması üzerine soruyu tekrarlamasına rağmen yanıt alamaz.

Takiben beş dakikanın sonunda motorlar durur. “Shahr-e kord” bölgesinin güneybatısındaki dağlık araziye düşen uçak çarpma etkisi ve yangın nedeniyle enkaza dönüşür. Kurtarma operasyonunda uçaktaki 8 yolcu 3 mürettebattan 10 kişinin kimlikleri tespit edilebilmiş Kaptanın bedeni ise yapılan tüm aramalara rağmen bulunamamıştır.

Bulgular

● Her iki pilotun prosedürlerin gereği olan tüm emergency eğitimlerini almalarına rağmen kaza araştırmadaki tespitlere göre ekibin sürat göstergelerinde meydana gelen arızayı tespit ederek gereği olan “ Unreliable Airspeed” acil durum uygulamasını gerçekleştiremedikleri belirlenmiştir.

● Uçakta Sol Pitot-static sistem basınç hattının tıkanması nedeniyle sürat göstergesinde arızanın oluştuğu tespit edilmiştir

● Uçuş Ekibi “Unreliable Airspeed” ve “Stall Recovery” acil durum uygulamaları gereğini yerine getirememişlerdir

● Kaptan “Overspeed ikazı” nedeniyle sürati motor gücünü azaltarak kontrol etmeye çalışmış süratin stall süratine azalması nedeniyle Stall Önleme Sistemi devreye girerek burun aşağı kumanda vermesine karşın Kaptan lövye ile burun yukarı kumanda vermiş bu durum uçağın stall olmasına ve her iki motorun durmasına kadar devam etmiştir.

● Ekip arasında yaşanan arızanın yönetilmesinde CRM gereklerinin uygulanamadığı tespit edilmiştir

● 310 Uçuş Seviyesinde her iki motor durmuş, uçuş ekibi İki motor durması halinde kullanılması gereken Emergency CL’i uygulayamamışlardır.

● Uçağın stall öncesinde Yapısal probleminin olmadığı, yere çarpma öncesinde ise hala bu durumunun devam edip etmediğinin doğrulanamadığı belirtilmiştir.

● Arama çalışmaları kaptanın bedeninin bulunması için yeterli olmamıştır.

● Üretici firma sürat gösterge ve elektriki sistemde meydana gelen arızaları analiz etmemiştir.( bu konuda üretici firma itiraz etmiştir)

Kök Sebep ve diğer faktörler

● Kaza, kokpit ekibinin meydana gelen sürat göstergesi hatasının yönetiminde yetersiz kalmasından meydana gelmiş olup, buna katkıda bulunan faktörler;

● Daha öncede görülen Sürat arızaları konusunda Üretici firma tarafından sunulan Teknik ve operasyonel dökümanların yetersizliği,

●Etkin CRM uygulamasının yetersizliği

Emniyet Tavsiyeleri

ICAO

● İlgili ülkelerin siyasi yaptırımlarının Sivil Havacılık Endüstrisinden ayrılmasını teşvik etmek ve

ICAO standartlarının ICAO eklerine yerleştirilmesi için çaba sarf edilmesi

İRAN İSLAM CUMHURİYETİ İçişleri Bakanlığı

● Uçak kazaları arama kurtarma programı ile Havacılık Kriz yönetimi işbirliğinin, Kriz yönetiminde yer alan kuruluşların yönetim sorumluluklarının gözden geçirilmesi

Kanada Ulaştırma Bakanlığı Sivil Havacılığının uygun tasarım otoritelerini (FAA, EASA) takibi

● Yüksek seviyelerde uçuşlarda Bombardier uçaklarında her iki motorun arızalanma riskinin, bu sorundan etkilenen her uçak için kabul edilebilir sınırlar içinde kalmasını sağlamaya yönelik derhal harekete geçilmesi ve gerekli önlemlerin alınması

● Düzensiz Hava Hızı Göstergesi kriterlerinde önleyici tedbirlerin uçak üreticisi tarafından yapılmasını sağlamak ve ilgili işletmeciler için teknik direktif sağlamak.

● Anormal ve acil durum prosedürleri ve ayrıca uçak tipine göre alışılmadık ve beklenmedik durumların uygulamaları için standart ilk çağrı genel sisteminin (Call Out)olduğundan emin olunması

Türkiye Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezinin (UEİM) aşağıdaki tavsiyeleri ilgili kuruluşlardan takip etmesi

● Uçak işletmecilerinin, pilotlarının sürat gösterge arızaları, çift motor arızası, Stall önleme/kurtarma prosedürleri ve CRM eğitimlerinde iyileştirme yaptıklarından emin olunması

Kaza raporundan anlaşılan uçağın sol pito-statik basınç kanalında meydana gelen bir tıkanıklık nedeniyle göstergeler arasında farklılık oluşmuş(Unreliable Airspeed) doğru olarak teşhis edilip gerekli uygulama yapılamadığından kaza meydana gelmiştir. İlgili taraflara yukarıda yer alan tavsiyeler yapılmıştır.

Tavsiyelerin her biri önemli olmasına rağmen en önemli olanı işletmelerin acil durum(emergency) simülatör eğitimlerinde azami titizliği göstermesi gereksinimi ve bunu yapıldığının Otorite tarafından denetlenmesidir.

Rapora erişen tüm havacılık kuruluşlarının belirtilen tavsiyelerden faydalanacaklarını umuyoruz.

Kazada yaşamını yitirenlere Allah’dan rahmet, sevenlerine sabırlar dilerim

Emniyetli Uçuşlar, Sağlıklı Yarınlar

Eyup Turşucu

Kaptan Pilot (E)

Kaza Araştırma Uzmanı

*

20180311-0_CL60_TC-TRB

 

Facebook ile Yorum Yapın

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.