Havacılık Kazalarını Araştırma ve Önleme Merkezi (CENIPA), 9 Ağustos 2024’te Vinhedo’da (SP) meydana gelen ve PS-VPB tescil numaralı Voepass ATR 72-500 tipi uçağın karıştığı kaza ile ilgili soruşturmasını tamamladı. Soruşturma sonucunda, operasyonel faktörler, şirketin emniyet kültüründeki eksiklikler ve kanatlarda oluşan ciddi buzlanmanın birleşimi nedeniyle 2283 sefer sayılı uçuşta uçağın kontrolünün kaybedildiği ve uçaktaki 62 kişinin tamamının hayatını kaybettiği belirtildi.
AEROIN’in medya ortağı olan Folha de São Paulo tarafından elde edilen nihai raporun taslağında, mürettebatın buzlanmanın neden olduğu performans düşüşünün ciddiyetini zamanında fark edemediği ve bu tür durumlar için uçak kılavuzlarında belirtilen prosedürleri uygulamadığı detaylandırılıyor. AEROIN ayrıca, Folha tarafından elde edilen verileri doğrulayan ara rapora da erken erişim sağladı.
CENIPA’ya göre, soruşturma, uçuş kayıt cihazlarının (CVR ve FDR) okunması, motorların ve buzlanmayı önleme sistemlerinin incelenmesi, şirketin filosundaki 15.000’den fazla uçuşun analizi, meteorolojik çalışmalar, deneysel uçuşlar, simülatör oturumları ve şirket profesyonelleri ile mürettebatın aile üyeleriyle yapılan görüşmeler de dahil olmak üzere kapsamlı teknik analizleri içeriyordu.
Dikkat dağılması ve prosedürlere uyulmaması
Raporda, pilotların uçuşun önemli bir bölümünde uçak işletimiyle ilgisi olmayan gayri resmi sohbetlerle meşgul oldukları, bu durumun da hava koşullarını ve uçak içi sistemler tarafından verilen uyarıları takip etmelerini azalttığı belirtiliyor.
Ajansın değerlendirmesine göre, bu senaryo ” dikkatsizlik körlüğü ” ve ” dikkatsizlik sağırlığı ” olarak bilinen durumları destekleyerek, uçuş koşullarındaki bozulmaya dair önemli işaretlerin fark edilmemesine neden oldu.
Ayrıca, belgede pilotlardan birinin operasyon sırasında duygusal durumunu etkileyen kişisel sorunlar yaşadığı belirtiliyor.
CENIPA ayrıca, mürettebatın şiddetli buzlanma koşullarında operasyon prosedürlerini göz ardı ettiği sonucuna vardı. Uçağın gövde buz çözme sisteminde tekrarlayan arızalar ve rota boyunca yoğun buz birikimine elverişli hava tahmini hakkında önceden bilgi sahibi olmalarına rağmen, pilotlar önleyici tedbirler almadan uçuşa planlandığı gibi devam etmeyi seçtiler. Araştırmacılara göre, bu karar uçağı kasıtlı olarak yüksek operasyonel risk senaryosuna maruz bıraktı.
Uçuş sırasında uyarılar dikkate alınmadı.
CENIPA tarafından yeniden oluşturulan kronolojik sıralama, elektronik buz dedektörünün uçağın seyir yüksekliğine ulaşmasından birkaç dakika sonra uyarı vermeye başladığını gösteriyor.
Uçuş boyunca sistem, buz oluşumuyla ilgili birkaç uyarı kaydetti. Buz çözme sistemi tekrar tekrar açılıp kapatıldı ve hatta etkinleştirildikten birkaç saniye sonra “Arıza” mesajı gösterdi .
Operasyonun son dakikalarında, uçak sırasıyla ” SEYİR HIZI DÜŞÜK “, ” PERFORMANS DÜŞÜŞÜ ” ve son olarak ” HIZI ARTIRIN ” otomatik uyarılarını verdi; bunların hepsi buzlanma nedeniyle artan aerodinamik sürtünmeden kaynaklanan performans kaybıyla ilgiliydi. Son uyarının hemen ardından, uçağın kumanda kolunda ( kumanda kolu titreşim cihazı ) titreşimler başladı ve stall uyarısı devreye girdi.
Saat 16:21:09’da (UTC), ATR tipi uçak, önceden planlanmış iniş rotasını izlerken sağa dönüş sırasında kontrolünü kaybetti, anormal bir uçuş pozisyonuna girdi ve yere çarpmadan önce beş kez düz dönüş yaptı.
Soruşturma, güvenlik kültüründe eksiklikler olduğunu ortaya koyuyor.
Raporun vurguladığı bir diğer husus ise Voepass’ın kurumsal kültüründeki zayıflıklar. CENIPA’ya göre, şirket içinde uygunsuz uygulamalar kademeli olarak normalleşmiş, uçak uyarıları önemsizleştirilmiş ve operasyonel sapmalar rutinin bir parçası olarak kabul edilmiştir.
Araştırmacılar, önceki uçuşlara ait kayıtlarda yapının buz çözme sisteminde tekrarlayan sorunların zaten mevcut olduğunun belirtildiğini, ancak bu olayların uçuş kayıtlarına resmi olarak kaydedilmediğini iddia ediyor. Sonuç olarak, teknik ve operasyonel sektörler, düzeltici bakım, uçak değişimi veya operasyonel yeniden planlama gibi önlemleri uygulamakta başarısız oldu.
Olağanüstü hal ilanı yapılmadı.
CENIPA, uçuş koşullarının giderek kötüleşmesine rağmen, mürettebatın acil durum ilan etmediğini veya hava trafik kontrolünden acil iniş için öncelik talep etmediğini, aksi takdirde uçağı düşme öncesi/düşme durumundan kurtarmak için harekete geçmeyeceklerini vurgulamaktadır.
Pilotlar, yaklaşma brifingleri ve şirket sevk merkeziyle operasyonel iletişim gibi rutin prosedürleri uygulamaya devam ederken, performans düşüşü/hız kaybıyla ilgili uyarılar da verilmeye devam etti.
Kurumun değerlendirmesine göre, durumun ciddiyeti, kontrolün kaybedilmesini önleyebilecek bir müdahale için yeterli zaman tanınmayacak şekilde zamanında fark edilmedi.
Buzlanma koruma sistemi
ATR 72-212A, elektronik buz dedektörü, pnömatik kanat buz çözme sistemi, pervane buzlanma önleme sistemleri ve otomatik performans izleme (Uçak Performans İzleme – APM) dahil olmak üzere buzlanma koşullarında çalışmak üzere tasarlanmış çeşitli sistemlerle donatılmıştı.
Üreticinin kılavuzlarında, şiddetli buzlanma durumunda mürettebatın tahmini minimum hızların üzerinde bir hızda seyretmesi, maksimum sürekli güç uygulaması, otomatik pilotu devre dışı bırakması, hava koşullarından uzaklaşmak için alçalmaya başlaması ve derhal hava trafik kontrolünü bilgilendirmesi gerektiği belirtiliyordu. Rapor, bu prosedürlerin tam olarak uygulanmadığı sonucuna varmıştır.
Araştırmacıların yaptığı bir diğer gözlem ise uçağın kendi uyarı sistemiyle ilgili. Belgeye göre, ” PERFORMANS DÜŞÜKLÜĞÜ ” uyarısı ile kontrol kaybı arasındaki süre, acil durum prosedürlerinde öngörülen eylemlerin gerçekleştirilmesi için gereken süreye benzer şekilde çok kısa çıktı.
CENIPA, bu uyarının ihtiyati uyarı yerine daha yüksek öncelikli bir uyarı olarak sınıflandırılmış olması durumunda, mürettebatın durumun ciddiyetini daha hızlı fark edip kazayı önlemek için daha etkili bir şekilde tepki verebileceğini belirtiyor.
Nihai Rapor, ATR uçağının Fransa’nın Toulouse şehrinde üretilmesi ve motorlarının Amerikan şirketi Pratt & Whitney’in Kanada şubesinden olması nedeniyle soruşturmayla ilgilenen kuruluşlar olan Fransa’nın BEA ( Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile ) ve Kanada’nın Transport Canada (TC) kurumlarına gönderildi.
Bu kurumlar tarafından yapılan analizlerin ardından, Nihai Rapor CENIPA tarafından resmi olarak yayınlanacak.
