15 Ocak 2023’te, Yeti Havayollarına ait bir ATR72-212A uçağı Tribhuvan Uluslararası(VNKT) Havaalanından Pokhara Uluslararası Havaalanına(VNPR) yaptığı tarifeli bir uçuş gerçekleştiriyordu. Uçakta 68 yolcu ve 4 mürettebat bulunuyordu. Pokhara Uluslararası Havaalanı’nın 12 pistine son yaklaşma safhasında kontrolden çıkarak eski Pokhara İç Hatlar ile yeni Pokhara Uluslararası Havaalanı arasında bölgeye düşmüş ve Uçakta bulunan 72 kişi yaşamını kaybetmişti.
Aynı uçuş ekibi sabahın erken saatlerinde VNKT’den VNPR’ye ve VNPR’den VNKT’ye iki sektör uçuş yapmıştı. Kaza, VNPR’ye 3’üncü sektör uçuşta 12 pistine görerek yaklaşma esnasında meydana geldi.
ICAO Annex 13 uyarınca soruşturma Nepal Havacılık Kazaları Araştırma Kurulu tarafından gerçekleştirilmiş olup Fransız, Amerikalı, Kanadalı ve Singapurlu kaza araştırma uzmanları sürece katkıda bulunmuşlardır. Kurul tarafından araştırmanın SHELL modeli kullanılarak yapıldığı bilgisi not edilmiştir.
Kazanın Esas Olası Sebebi
Kazanın en olası sebebinin, uçuş esnasında pervane pallerinin açısal konumunu ayarlamakta kullanılan kumanda kollarına verilen istemsiz kumanda sonucu, her iki pervanenin de pallerinin hava akımı doğrultusunda hizalanarak (feathering/feathered), itki kaybına bağlı taşıma kaybı sonucunda yere çarpma olduğu tespit edilmiştir.
Kazaya katkıda bulunan diğer faktörler aşağıda sıralanmıştır:
1. Etrafı engebeli bir arazi yapısına sahip yeni bir havalimanına uçuş nedeniyle pilotların çevreye fazlaca yönelmesi sonucu kokpit göstergeleri ve her iki pervanenin de feathered olduğuna dair motor verilerinin gözden kaçırılması,
2. Yüksek iş yükü ve stres gibi insan faktörü sorunlarının, pervanelerin feathered konuma alınmasında etken olması,
3. Engebeli arazinin yakınlığı, 12 pistine iniş için dar bir yaklaşma paterni gerektirmesi, bu dar yaklaşma paterninin olağan görerek yaklaşma için uygun olmaması dolayısıyla yüksek iş yükünün artmasına katkıda bulunması. Bu dar paternin aynı zamanda istikrarlı görerek yaklaşma kriterlerinin sağlanmasını etkilemesi.
4. Nepal Sivil Havacılık Otoritesi(CAAN)’nin Emniyet Risk Yönetimi(SRM) ekibi tarafından vurgulanan tehditlere yönelik herhangi bir değerlendirme, doğrulama ve çözüm olmaksızın ve uçuş prosedürlerinin operatör tarafından hazırlanıp otoriteye onaylattırmadan kullanılması.
5. Mürettebat için uygun teknik ve beceriye dayalı eğitimin (simülatör dahil) eksikliği ve yeni havaalanında 12 pistine görerek yaklaşma için uçuşun emniyetli bir şekilde gerçekleştirilmesine yönelik uygun sınıf brifinglerinin (o uçuş için) olmaması.
6. Standart Harekat Usullerine(SOP) uyulmaması, etkisiz CRM ve steril kokpit disiplininin olmayışı.
Raporun tavsiyeler bölümünde YETİ Airlines, Nepal Sivil Havacılık Otoritesi ve Nepal Hükümeti, Kültür Turizm ve Sivil Havacılık Bakanlığı’na emniyetli uçuş operasyonunun sürdürülebilmesi için önerilerde bulunmuştur. Bilhassa Nepal Hükümeti, Kültür Turizm ve Sivil Havacılık Bakanlığı’na önerisi dikkat çekici olup aşağıda verilmiştir.
“Nepal Hükümeti, Chicago Sözleşmesinin Ek 13’ü uyarınca uluslararası yükümlülüğü yerine getirmek için yeterli mali, insani ve teknik kaynaklara sahip kalıcı bir araştırma birimi kurmalıdır”
76 sayfalık Kaza Raporu* detaylı bilgi edinmek isteyen okuyucularımız için ekte sunulmuştur. Kazaların nedenlerinin ortaya çıkarılarak gelecekte tekrarını önleme reaktif bir yöntem olmasına rağmen mutlaka en doğru şekilde yerine getirilmelidir. Bu rapordan da açıkça görülebileceği gibi Organizasyon yeni meydan için prosedürleri tam olarak yerine getirebilmiş olsaydı bu kaza olmayabilirdi. Genel kabul görmüş bir saptama ile yazımı sonlandırmak isterim. Her kazada organizasyon hataları söz konusu olup bu, “ organizasyon kazası” olarak ifade edilmektedir.
2023’ün son gününe gelmişken tüm uçucularımıza sağlıklı emniyetli mutlu güzel bir yıl dileriz.
Emniyetli Uçuşlar
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot(E)
Kaza Araştırma Uzmanı
*KAZA RAPORU : YETI Airlines ATR 72 Accident in Nepal 9N-ANC FINAL Report